L’Interprétariat dans le domaine de la santé :

une question aux enjeux souvent ignorés

Par Aziz TABOURI, Sous-Directeur de ISM Interprétariat.

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Comment soigner une personne quand on ne parle pas la même langue ? Comment établir un diagnostic fiable quand le patient ne comprend pas les questions posées ? Que reste-t-il du secret médical quand de tierces personnes, parfois des enfants, sont utilisées comme « interprètes de fortune » ?  Quelle est la place d’un interprétariat professionnel dans le milieu des soins ?

Partons d’un constat maintenant largement partagé : la société française est et sera interculturelle. Les mouvements et la présence de populations d’origines, de cultures et de langues diverses, constituent une réalité incontournable qui pose les questions essentielles de l’accueil de ces populations, de leur intégration, de leur accès aux droits et de la lutte contre les discriminations.

En effet, plusieurs millions de personnes d’origine étrangère, en particulier extra-européenne, vivent et travaillent en France depuis plusieurs décennies. Ils ont décidé de s’y installer durablement et d’en faire leur pays de cœur, d’adoption et de naissance. Hormis l’extrême-droite, on ne parle plus de la mythique « immigration zéro »…

De plus, l’élargissement de l’Union européenne et ses implications dans tous les champs de la vie quotidienne (économique, sociale et culturelle), deviennent tout autant une réalité qui permet de poser d’une façon plus large et tournée vers l’avenir la question de la pluralité linguistique et culturelle, et la question de la communication avec les personnes qui ne maîtrisent pas (ou peu) la langue française.

Ces problématiques concernent tous les champs de la vie en société. Un de ces champs est celui de la santé et des structures de soins.

Sans doute là plus qu’ailleurs, le besoin et la nécessité de la communication revêtent une importance particulière, pour au moins trois raisons :

• au plan quantitatif : tout individu peut tomber malade, indépendamment de son âge, de son origine, de son sexe, de son statut professionnel, social ou administratif (ressortissant étranger, Français, ressortissant communautaire…). Les structures de santé accueillent de nombreux patients, d’autant que ce sont des services qui, comme les hôpitaux, fonctionnent en continu et en permanence (jours, nuits, week-ends, jours fériés).
• au plan qualitatif : en situation de soins, les enjeux d’une bonne communication sont importants et parfois vitaux. C’est l’évidence : comment un médecin peut-il établir un bon diagnostic et conduire un traitement efficace avec un malade qui ne comprend, ni ne parle la même langue que lui ? Comment parvenir à l’observance thérapeutique si le patient n’a pu en comprendre l’intérêt ?
• au plan « éthique » : d’un point de vue étymologique le mot « hôpital » vient d’« hospitalité »… Il accueille donc sans discrimination et sans préjugé. La qualité de l’accueil des patients au sein des structures de santé devrait rester la qualité première qui conditionne la qualité des soins. En ce sens, il apparaît normal que l’on se préoccupe des conditions d’accueil et de communication avec les patients et leurs familles qui ne parlent pas et ne maîtrisent pas suffisamment la langue française. Cet impératif est même inscrit dans la « Charte des droits du patient hospitalisé » : les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil ; l’information doit être accessible ; un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du patient.

Mais on peut aller plus loin dans la réflexion : la maladie est aussi un fait social global qui a une interaction sur et avec l’ensemble des conditions de vie d’une personne.

Dans le cas des Migrants, souvent se rajoutent à des conditions de précarité (sociale ou administrative), les conditions de l’isolement, de l’incompréhension, de la différence culturelle et de ses représentations symboliques qui, face à la maladie ou à la mort, revêtent une grande importance.

C’est pourquoi, les structures de santé et de soins, -en ce qu’elles constituent un lieu de croisement de l’ensemble de ces dimensions et enjeux-, constituent aussi un miroir où apparaissent clairement les capacités de toute la société à accueillir, à s’adapter et à se moderniser.

L’interprétariat : un outil de communication indispensable

Depuis toujours, l’interprétariat est le moyen qui permet à deux interlocuteurs qui ne parlent pas la même langue de communiquer.

L’interprétariat est un métier. Il a ses propres règles de fonctionnement, de formation, d’éthique et de déontologie (neutralité, objectivité, secret professionnel).

Or, si l’interprétariat professionnel est bien reconnu, admis et apparaît même comme « évident » dans les champs traditionnels de la diplomatie, du commerce international ou de la justice, il reste méconnu et sous-estimé dans les champs administratif, social et médical.

Pourtant la Mairie, la sécurité sociale, le centre de Protection Maternelle et Infantile ou l’hôpital sont ces lieux et structures de la vie quotidienne qui accueillent tous les publics, dont les Migrants. Dans l’intérêt général, il est important de bien communiquer avec ces usagers malgré la barrière de la langue.

C’est pourquoi, il apparaît opportun de réfléchir à la question de l’interprétariat à l’hôpital et, plus généralement, dans toutes les structures de santé, de soins et de prévention : quelle est l’importance de cet interprétariat, quelles sont ses pratiques réelles, quelle est sa plus value pour les professionnels comme pour les patients et qu’en est-il de sa prise en charge concrète à travers son organisation et son coût ?

C’est autour de cette thématique générale qu’il nous est apparu nécessaire de réfléchir et de faire réfléchir à l’occasion d’un colloque, réunissant des professionnels de la santé (praticiens, comme décideurs), des chercheurs et des interprètes qui ont travaillé sur le sujet, voire même des patients qui témoigneraient de leurs expériences et parcours (1).

Le colloque envisagé est en cours de préparation et aura lieu en mars 2010. Il vise les objectifs suivants :

• sensibiliser les professionnels de la santé et rappeler les règles éthiques d’équité, de respect du secret professionnel qui doivent toujours s’appliquer, y compris pour les patients ne maîtrisant pas la langue française,
• évaluer et faire connaître les solutions expérimentales existantes de recours à l’interprétariat professionnel,
• inciter les institutions à prendre en considération et à intégrer cette problématique dans leur démarche de soins.

L’interprétariat en milieu de soins

Le médecin n’étant pas un vétérinaire, la qualité de sa communication, de l’échange avec son patient apparaît alors essentielle pour établir un diagnostic, annoncer une maladie, expliquer les prescriptions d’un traitement ou faire de la prévention.

Par méconnaissance de l’existence même de l’interprétariat médico-social, par sous-estimation de son importance ou crainte de son coût, ou tout simplement par habitude routinière… on se contente de gestes et d’approximations ou on a recours à des « interprètes de fortune » ou informels : généralement les accompagnateurs du moment (enfants, voisins, relations, …).

Or, nous savons que l’on n’est pas interprète parce qu’on connaît (ou pense connaître) une langue.
De plus, dans les conditions d’une telle proximité entre le patient (qui doit livrer une part de son intimité) et son accompagnateur, le dialogue est forcément limité, sinon dangereusement tronqué, au mépris des règles régissant le secret médical et professionnel.

Dans beaucoup de cas, les « interprètes informels » ou « de fortune » dans le domaine de la santé et dans les structures de soins sont à l’origine de contresens graves : traductions incorrectes, omission de certaines questions ou réponses par méconnaissance, par difficulté de traduire le sujet ou parce que celui-ci semble embarrassant.

Seul le recours à des réseaux d’interprètes professionnels, formés au métier de l’interprétariat, soumis aux règles de la confidentialité, du secret professionnel et de la neutralité, formés aux thématiques médicales, permet de donner au dialogue entre le soignant et le patient la même qualité pour des personnes ne maîtrisant pas ou mal la langue française que pour les autres personnes.
En favorisant la communication entre le patient et le personnel soignant, l’adhésion au traitement et au suivi médical, la prévention, l’information des proches éventuellement concernés par la pathologie, l’orientation vers les spécialistes appropriés sont ainsi rendus possibles.

L’éthique médicale s’en trouve garantie, en termes de qualité des informations transmises, de recueil de consentement éclairé quand il est nécessaire, et de respect de la confidentialité et du secret médical.

L’efficacité thérapeutique est renforcée dès lors que sont rendus également possibles la compréhension des recommandations médicales, le consentement réellement éclairé du patient et qu’une relation de confiance entre le patient et le soignant s’instaure.

Seuls cette relation de confiance et ce dialogue rendus possibles permettent une intervention médicale de qualité tant au niveau préventif que curatif :

• une meilleure information sur les modalités de prévention, d’observance et de suivi médical (biologique et clinique),
• une meilleure information sur les modes de transmission et les moyens de prévention des maladies infectieuses,
• une meilleure compréhension des effets secondaires et des obstacles à l’observance.

De la nécessité d’un interprétariat professionnel en milieu de soins

La « plus value » que représente l’interprétariat professionnel en milieu de soins peut être appréhendée en termes d’enjeux de santé publique et d’enjeux financiers.

En effet, dès lors qu’il est entendu que la santé est aussi un élément déterminant dans l’intégration des personnes d’origine étrangère, le recours conscient et considéré à un interprétariat professionnel présente des avantages certains, puisqu’il permet :

• Des diagnostics plus rapides et plus appropriés des lors que les bonnes questions ont pu être posées et comprises, qu’un climat de confiance a pu ainsi s’installer,
• Une orientation plus rapide et plus adaptée vers les spécialistes adéquats. Ceci est une des premières conséquences du bon diagnostic établi,
• Un gain de temps et d’argent par la limitation de diagnostics erronés, d’analyses médicales superflues et une diminution de la surconsommation des produits de santé (médicaments, examens complémentaires, hospitalisations),
• Une limitation des risques de mauvais usage, de toxicité et de complications liés à la maladie ou à ses traitements dès lors que l’information délivrée est bien comprise,
• Une prévention de la transmission de certaines pathologies contagieuses ou transmissibles, dont les plus graves (VIH, Hépatites, MST),
• Un accès plus facile aux services de prévention et aux centres de dépistage, dans le respect de l’anonymat et de la confidentialité que permet l’utilisation d’interprètes professionnels,
• Un accès précoce aux soins et une prévention de la détérioration de l’état de santé des personnes, dès lors que la langue cesse d’être une barrière qui dissuade,
• De façon générale, une meilleure qualité des soins.

Ces enjeux de santé publique se mesurent aussi d’un point de vue financier. Une information bien comprise limite les diagnostics erronés et permet d’économiser des analyses médicales superflues, ou de réduire des journées et des nuits d’hospitalisation. Elle permet donc de faire des économies.

Pour des raisons sans doute dues à la sous-estimation du sujet, nous ne disposons pas encore d’évaluation chiffrée pour la France.

Mais des études belges et canadiennes montrent, par exemple, que le coût de la prise en charge d’un patient diabétique d’origine étrangère, sans utilisation d’interprète professionnel, est supérieur au coût de la prise en charge d’un patient d’origine étrangère disposant d’un service d’interprétariat, principalement :

• en termes de prévention de complications : l’intervention d’un interprète permettant de prévenir à temps les ulcères cutanés et les troubles trophiques chez un seul patient diabétique, permettant ainsi d’éviter une dépense évaluée à une année de salaire d’un interprète à plein temps !
• en termes de réduction de temps d’hospitalisation : l’une des études évalue à 1,8 jour la réduction du temps de séjour à l’hôpital pour un patient maîtrisant mal la langue quand il est assisté d’un interprète.

La grande expérience d’ISM Interprétariat
Ce n’est pas un hasard : c’est avec l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (APHP) que la toute jeune association « Inter Service Migrants » avait signée sa première convention de partenariat … en 1972, soit deux années à peine après la création d’ISM.

La collaboration avec les Hôpitaux parisiens ne s’est jamais démentie depuis. Elle s’est même renforcée, puisqu’elle concerne l’ensemble des établissements de l’AP-HP et s’est régulièrement adaptée à l’évolution des besoins, tant dans le nombre croissant de langues pour lesquelles les interprètes ISM sont sollicités, que dans le mode de leur intervention.

En effet, aux permanences régulières hebdomadaires assurées au sein même des établissements où les besoins les justifient (Lariboisière, Saint-Louis, Tenon, Saint-Antoine,…) et dans les langues les plus demandées (langues africaines, maghrébines, chinoises et du sous-continent indien), se sont rajoutées des vacations ponctuelles, au cas par cas, dans des dizaines d’autres langues ou dans les mêmes mais pour des situations d’urgence.

Précisément, pour faire face aux urgences et s’adapter au fonctionnement non stop de l’hôpital, ISM a mis en place, depuis 1989, un système révolutionnaire d’interprétariat à distance, par voie téléphonique.

Le pari s’est révélé gagnant puisque ce service connait une progression annuelle de 25 à 30 %. Il fonctionne 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, toute l’année, et consiste à apporter une réponse immédiate à toute demande d’interprétariat, dans un choix possible d’une centaine de langues, de jour comme de nuit, qu’elle émane d’Ajaccio de Brest, de Paris ou de Calais.

A la fin de cette année 2009, ISM aura répondu à près de 50 000 demandes d’interprétariat par téléphone.

Le dernier appel d’offre remporté par ISM Interprétariat est celui de l’Assistance publique des Hôpitaux de … Marseille (AP-HM) et concerne spécifiquement l’interprétariat par téléphone qui a la particularité technique de supprimer les distances et, de par son fonctionnement permanent, de supprimer les contraintes des heures et jours de fermeture.

Sur place, au chevet du malade, avec le médecin ou l’infirmière, l’interprète participe à l’établissement d’un diagnostic correct. Il participe à son explication et à celle du traitement proposé.

La présence de l’interprète est rassurante pour les deux parties (le soignant et le soigné) en ce qu’il permet la communication, lève les appréhensions et les incompréhensions. Son rôle est bien compris puisqu’il est transparent : il intervient à la demande de l’institution, de façon gratuite pour le patient, dans le respect strict de la neutralité et du secret médical et professionnel.

Par téléphone, l’interprète apporte les mêmes avantages, plus celui de la rapidité d’une intervention en direct.

Dans certains cas, le fait que l’on ne voit pas physiquement l’interprète est un autre avantage. Il en est ainsi pour les consultations dans les centres de dépistage du VIH-SIDA. L’interprète n’intervient que par le son de sa voix, renforçant ainsi l’importance de l’anonymat du service et apportant une assurance supplémentaire pour le patient étranger chez qui le sentiment de honte, la crainte d’être jugé ou de voir sa vie privée « étalée partout », peuvent être très forts et constituer des freins à une libre consultation auprès d’un CDAG-CIDDIST.

Certes, le moyen du téléphone a ses limites. Souvent un médecin préférera le « confort » d’un entretien approfondi avec la présence physique de l’interprète. Mais comment faire intervenir physiquement un interprète au pied levé, dans toute langue et à tout instant, pour se rendre en Corse, à Strasbourg, Toulouse ou Bobigny ?

Or, un service d’urgence d’un hôpital qui, à 2 heures du matin, reçoit une personne chinoise accidentée qui ne parle pas français, a un besoin vital de savoir ses antécédents médicaux, ses possibles allergies, son groupe sanguin ou le contact d’une personne à prévenir.

Il ne s’agit donc pas d’opposer les deux possibilités d’intervention de l’interprète (physique ou par téléphone), mais d’organiser une complémentarité dès lors que les deux apportent des solutions et des avantages propres.

Par téléphone ou « sur place », l’activité d’ISM avec les structures de soin et de prévention représente quelque 60 % de son activité globale. Les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI), les hôpitaux et les structures spécialisées en santé mentale sollicitent les interprètes ISM, mais encore largement en deçà de leurs besoins réels.

A cela plusieurs obstacles et réticences : méconnaissance des services d’ISM par une partie du personnel soignant, sous-estimation de l’importance de recourir à un interprète professionnel (on peut alors se contenter des hochements de tête ou de la présence d’accompagnateurs de la famille), restrictions techniques (toutes les chambres de l’hôpital ne disposent pas d’un téléphone), restrictions budgétaires, etc.

C’est pour dépasser ce type d’obstacle que, face au grave danger des maladies infectieuses (VIH, hépatites, IST, tuberculose), la DGS (Direction Générale de la Santé) s’est engagée depuis 15 ans dans un partenariat avec ISM pour aider à faire découvrir aux structures spécialisées les avantages d’un interprétariat professionnel.

Pour ce faire, les demandes d’interprétariat émanant des Centres de dépistage et des services de maladies infectieuses sont prises en charges par la DGS. C’est ainsi que l’interprétariat par téléphone est progressivement devenu un outil de travail pour un nombre de plus en plus significatif de professionnels engagés dans la lutte contre les maladies infectieuses.

La formation des interprètes ISM soutenue par la DGS

L’appui de la DGS concerne également la formation des interprètes. La compétence des interprètes intervenant en milieu de soins est très importante car, là plus qu’ailleurs, il ne suffit pas de savoir parler une langue. Il faut encore comprendre le sujet, pour mieux traduire et, bien souvent, l’expliquer, quand la langue du Migrant ou son propre niveau ne permet pas un accès facile au vocabulaire médical et scientifique.
Chaque année, ce sont plusieurs dizaines d’interprètes qui suivent des formations en rapport avec la santé (le corps humain, la maternité, la gynécologie, la pédiatrie), et des formations spécialisées réalisées avec le CRIPS (Centre Régional d’Information et de Prévention du Sida).

Les formations sont assurées par des spécialistes confirmés : des médecins et des psychologues exerçant dans plusieurs hôpitaux parisiens. Elles visent à apporter aux interprètes les connaissances de base et les mises à jour nécessaires à un bon accomplissement de leur mission.

Les modules de formation relatifs au VIH / Sida, aux hépatites et aux IST, visent à donner des connaissances en matière épidémiologique, sur les modes de transmission, les signes cliniques, les examens et traitements, les méthodes de prévention, la problématique du couple et à aborder les aspects psychologiques liés à l’annonce de la maladie (notamment le SIDA) et au suivi des traitements.

ISM a fait de la formation de ses interprètes une préoccupation permanente, qui suppose un investissement financier considérable, d’où le recours indispensable au soutien des pouvoirs publics comme la DGS, l’ACSE (Agence Nationale pour la Cohésion Sociale et l’Egalité des Chances), la DAIC (Direction de l’Accueil, de l’Intégration et de la Citoyenneté) et la Mission « Egalité des chances » de la Préfecture de Paris.

La formation des interprètes constitue une garantie de leur compétence à laquelle les professionnels de la santé ont raison d’être sensibles et mêmes exigeants.

C’est aussi un des enjeux du colloque en préparation : informer, échanger, rassurer et démontrer que l’interprétariat organisé constitue un outil de communication nécessaire pour les soignants et un élément indispensable pour tout dispositif d‘accès aux soins.

Aziz TABOURI
Sous-Directeur ISM

Contact :
M. Aziz TABOURI
ISM Interprétariat
251 rue du Faubourg Saint Martin
75010 Paris / Tél : 01 53 26 52 76
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